אנליזות רקמה רכה והתפתחות התפיסה האסתטית מהמאה ה 19 ועד היום

אחד היעדים בטיפול האורתודנטי הוא יצירה של פנים הרמונים ואסתטים יחד עם סגר מושלם. בכדי להשיג זאת, יש להכיר את הגדילה הנורמלית ואת ההשפעה שיש לגיל על הריקמה הרכה.

תווי הפנים נבחנו בצורה מעמיקה במבט מלפנים ובפרופיל.
בוצעו מדידות אנתרופומטריות, פוטומטריות, ממוחשבות, וצפלומטריות.
הפרופיל גם נבחן בשיטת הצלליות אשר מבודדת את מראה הריקמה מיתר המאפינים.

מתוך סקירת הספרות עולה כי בוצעו מחקרים רבים הבוחנים, מעריכים ומכמתים את הריקמה הרכה.
כבר מהמחקר הצפלומטרי האורכי הראשון, נוכחו לדעת כי צורת הפנים כמעט ולא משתנה לאורך הגדילה, גם במקרים של גדילה פתולוגית.
בזכות מחקרי שתלים ידוע כי גוף המנדיבולה עובר רוטציה במהלך הגדילה אך הצורה נשמרת קבועה ע"י רמודלינג על פני השטח.
גם רוטציה של גוף המקסילה מתקבלת במהלך הגדילה.
ברוב המקרים שתי הלסתות עוברות רוטציה קדמית יחסית ל anterior cranial base, אך מחקרי השתלים הראו כי לעתים יש רוטציה אחורית.

Subtelny היה הראשון לבצע מחקר אורכי על השינוי החל ברקמות הרכות במהלך הגדילה.

בשל הסתירות אותן אפשר למצוא בין מחקרי רקמה קשה ורכה (חלק טוענים לעליה בקמירות הפנים וחלק טוענים ההיפך) Subtelny החליט לחקור רקמה רכה וקשה ביחד, על בסיס לונגיטודינלי.
במחקרו נכללו חמישה עשר בנים וחמש עשרה בנות בני 3 חודשים ועד 18 שנים, מתוך מחקר הגדילה של Bolton. לכולם פרופיל תקין.
בעת ביצוע הצילוםהתפיסה "מה הוא יופי?", הינה כאמור העדפה אישית, הקשורה בקבוצות ובתרבות. אין חוקים הקובעים כי פנים מסוימות יפים ואחרים לא.
ציירים ואנשי רפואה ניסו להגדיר וליצור את אידיאל היופי. הדבר אמור במיוחד לגבי אנשי הרפואה, ככל שעלתה היכולת להשפיע ולשנות פנים, גברה חשיבות ההבנה וההגדרה של מה יפה ומה לא.
עם התפתחות צילומי הצפלומטרייה, אנליזות שונות פותחו בניסיון להגדיר ולכמת פנים אסתטיות.
האבחנה האורתודנטית ותוכנית הטיפול מושפעות משינויים החלים בפנים תוך כדי הגדילה וההתפתחות.
בעבר נטען כי הערכה קלינית של הפרופיל הסקלטלי חשובה, משום שהרקמה הרכה מבטאת את המרכיבים הסקלטלים. אולם, גם השינויים ההתפתחותיים ברקמה הרכה המכסה את העצם משפיעים על הפנים.

המטופלים האורתודנטים מגיעים לטיפול בעיקר מסיבות אסתטיות. פרופיל הרקמה הרכה הוא אחד מהמדדים להשגת האסתטיקה. מחקרים רבים הראו כי תנועת הרקמה הרכה אינה עוקבת אחר המבנים הגרמיים והדנטליים שתחתיה ביחס של 1:1. 
ככל שעולה הדרישה מצד המטופלים לשיפור האסתטיקה, עולה העניין בהתנהגות הרקמה הרכה.

עד לפרסום מאמרו של Burstone ב-1958, כמעט ולא ניתן היה למצוא בספרות דיווחים על הרקמה הרכה מתוך ההבנה המקובלת באותה תקופה, כי האורתודונטיה עוסקת בעיקר ברקמות קשות ומתוך האמונה שעם הגעה לסגר תקין, גם הרקמות הרכות תהיינה תקינות.

Burstone הבין כי חלק הפנים התחתון אומנם חשוב מבחינה פונקציונאלית אך הוא גם קובע את המראה החיצוני. בהתאם להבנה זו, הוא הגדיר את מטרתו של האורתודונט ליצירת הפנים ההרמונים ביותר יחד עם הפונקציה הטובה ביותר לאורך זמן.

הפרופיל תלוי הן במשנן והן בשלד הפנים. הרקמה הרכה באנשים שונים היא בעלת עובי שונה, טונוס שונה ואורך שונה, ולכן יש להסתכל על החלק החיצוני שלה.
השלד עצמו יכול רק לרמז על מבנה הרקמה הרכה שמעליו.
באותו מאמר Burstone התייחס בעיקר למישור המיד-סגיטלי (הפרופיל) בו ניתן לזהות את רוב הליקויים ואת רוב תוצאות הטיפול.

בכדי לבצע את האנליזה, Burstone ביצע צילום צף בחשיפה מבוקרת אשר חושף גם את הרקמה הרכה וגם את הרקמה הקשה. על גבי הצילום סומנו מספר נקודות ציון של רקמה רכה, על קו האמצע (תמונה 1). בין נקודות אלו חיברו מקטעים ובוצעו המדידות הזוויתיות.

האנליזה יושמה על 40 אנשים שפניהם זוהו כ"מתקבלות" ע"י שלושה אמנים ממכון Herron לאומנות באינדיאנפוליס. כל הנבחרים היו בוגרים צעירים (גיל ממוצע 23.8 שנים) ולבנים. מהם חמישה עשר גברים והיתר נשים.
הערכים הממוצעים מרוכזים בטבלה (טבלה I).
לא נמצא הבדל בין גברים ונשים.

ככל שהערכים של הפציינט יהיו קרובים יותר לממוצעים הנ"ל, הפרופיל יהיה יותר הרמוני.
Burstone ב 195949 הבין כי הרקמה הרכה המכסה את השלד הגרמי ומורכבת מאפיתל, רקמת חיבור ושריר, היא ווריאבילית מאוד.
ווריאביליות זו משפיעה על הערכת המקרה – האסתטיקה של הפרופיל ויציבות תוצאת הטיפול. הווריאביליות המתקבלת במראה הפרופיל היא גם תוצאה של העובי המשתנה של הריקמה הרכה.
טיפול שיתמקד רק במדדים דנטוסקלטלים לא יבטיח הגעה לתוצאה אסתטית.
בכדי להגיע לתוצאה הרצויה יש להתמקד גם בשלד ובשיניים וגם ברקמות הרכות.

למעשה, מטרת המחקר היתה לבחון את הווריאביליות בעוביה של הרקמה. גם במאמר זה קבוצת הניסוי שכללה מטופלים בעלי פרופיל אסתטי נבחרה ע"י פנל של אומנים.
קבוצת הניסוי התחלקה לשתיים – מתבגרים (בני 14.7 שנים) המיצגים את גיל סוף הטיפול ומבוגרים צעירים (בני 23.8 שנים) המיצגים אוכלוסייה בגיל שלאחר הרטנציה. אותם הפרופילים הוצגו גם לעקרות בית שגם מצאו אותם אסתטיים. בנקודות שונות על גבי הצילום הצפלומטרי נבחן המרחק (ההוריזונטלי או הוורטיקלי) בין גבול הרקמה הקשה לגבול הרקמה הרכה (תמונה 2).
מדגם זה שימש את Burstone לקביעת הממוצעים של עובי הרקמה.

הממצאים העלו כי קיים הבדל במדדים בין המינים ובין הגילאים.
בגברים הרקמה מתחת לאף עבה יותר.
עם ההתבגרות הפרופיל הולך ומשתטח. גם ליקויי הסגר מתאפינים בווריאביליות במדדים אלו. ווריאביליות זו מתווספת לווריביאליות הקיימת במדדי הרקמה הקשה.
השינוי אשר נמצא כי חל ברקמה הרכה במהלך הטיפול מורכב משינוי מנח , כדוגמת עמדה חדשה אליה השפה מגיעה, וגם משינוי המתקבל עם הגיל.
בשנת 1967 ייחד Burstone מאמר לעמדת השפתיים והשפעתה על תוכנית הטיפול.
Burstone הגדיר שבמצב מנוחה, השפתיים רפויות, נפרדות וללא כל מאמץ כיווץ. בסגירה, השפתיים נוגעות זו בזו בעדינות להשגת אטימה קדמית ולשם כך הן מעט מכווצות.

כיוון שמנוחה אמיתית של השפתיים ניתן לזהות רק בעזרת EMG, עלינו להסתפק בסטנדרטיזציה של הבדיקה הקלינית ולהתיחס למצב זה כמצב מנוחה.
בכדי לבצע סטנדרטיזציה ורטיקלית, אנו מבקשים מהמטופל לסגור את השיניים.
אולם, בליקויי סגר חמורים כמו OJ מוגדל, החותכות העליונות משפיעות על מיקום השפה התחתונה. במצבים אלו יש לבצע את המדידות בפתיחה מינימאלית שתאפשר מנוחה של השפתיים.

מנח השפתיים תלוי בין היתר, בשרירים ולכן לא ניתן לצפות לאותה מידה של הדירות במדידות כפי שמתקבלת במדידות של הרקמה קשה.
בנוסף לכך, סיבי העצב המובילים לשפתיים מושפעים ממצבים רגשיים. למרות האמור לעיל, הסטייה במנח השפתיים במנוחה אשר נבחנה בעשרה פציינטים עם ליקויי סגר שונים היתה רק כחצי מ"מ
סטייה זו כללה גם את טעות המדידה וגם טעות אפשרית במיקום הפציינט בעת הצילום. כלומר, במקרים של סגר נורמלי ניתן לצפות לסטייה קטנה.
הצפלומטרי השיניים היו בסגר. בכדי להעריך את שינויי הגדילה בוצעה סופראימפוזיציה של הצילומים.

מאפיני השפתיים

מאפינים ורטיקליים

• Interlabial gap: המרווח בין השפתיים במנוחה. זהו המרחק הקצר ביותר בין השטח התחתון של השפה העליונה והשטח העליון של השפה התחתונה. מדד זה נבחן בקבוצה של מתבגרים עם פרופיל נאה. הקבוצה הכילה 32 בנים ובנות בגילאי 13-15. הרווח בין השפתיים נמצא כ-1.2±1.8 מ"מ בממוצע בעת CO ו-1.6±3.7 מ"מ ב-rest position של המנדיבולה. המרווח אינו גדל פרופורציונאלית לפתיחת המנדיבולה. הוריאביליות קטנה, אך באנשים עם ליקויי סגר או עם פנים לא-הרמוניות היא גבוהה יותר. מספר גורמים אחראים לוריאביליות במרחק בין השפתיים: אורך השפתיים, הבדלים בגובה הסקלטלי של החלק הקדמי של הפנים וחוסר התאמה בין הקשתות.

• נוח לחלק את הפנים התחתונות לשני חלקים (תמונה 3): 
  • השפה העליונה – subnasale  עד stomion 
  • שפה תחתונה –  stomion עד gnathion 

במדגם המתבגרים נמצא כי אורך השפה העליונה בבנים ארוך יותר לעומת בנות, כ -24 מ"מ בבנים לעומת כ-20 מ"מ בבנות. בהשוואה בין מדגם של 20 בנים ובנות עם full CL II/1, בגילאי 12-14, לא נמצא הבדל.

• היחס בין אורך שפה עליונה לתחתונה שווה ל 2:1. השפה התחתונה כפולה באורכה מהעליונה. (טבלה II)

• incison-stomion: המרחק מהגבול התחתון של השפה העליונה לקצה האינסיזלי של החותכת העליונה הנמדד במאונך למישור החיך. במתבגרים בעלי סגר תקין ופרופיל נאה, מרחק זה שווה ל 1.9±2.3 מ"מ. בהשוואה לקבוצת ה-CL II/1 נמצא הבדל משמעותי סטטיסטית. כיוון שאורך השפה העליונה במדגם ה-CL II/1 נמצא נורמלי ואילו incison-stomion נמצא גדול ביחס לנורמה, ניתן להסיק כי במקרי CL II/1 החותכת עברו בקיעה ביתר.

מאפיינים הוריזונטליים

• פרוטרוזיית השפתיים: המרחק מהנקודה הבולטת ביותר בשפה העליונה ובשפה התחתונה לישר subnasale-pogonion (תמונה 4). במתבגרים בעלי פרופיל תקין, שתי השפתיים נמצאות קדמית לקו: שפה עליונה 3.5 מ"מ, ותחתונה 2.2 מ"מ. לא נמצא הבדל בין בנים לבנות במדגם הנוכחי אך נמצאה השפעה של הפרעת הסגר. כאשר השפתיים אינן צמודות לשיניים הן תורמות עוד יותר למראה הפרוטרוזיבי. (תמונה 5)
  

  ע"פ Burstone מישור Sn-Pog רקמה רכה, אינו וריאבילי. 

  Ricketts לעומת Burstone, השתמש במישור המחבר בין Pog לקצה האף.51 חסרון המישור שנבחר ע"י Ricketts הוא השינוי המתקבל באיזור האף. למעשה, שינוי זה גדול יותר מהשינוי בשפתיים. Burstone הסיק כי לא כדאי להשתמש באף כדי למדוד את פרוטרוזיית השפתיים, אלא להסתכל עליו כחלק מהאנליזה כולה.

• אינקלינצית השפה: הזווית בין מישור החיך ובין המישורsubnasale-labrale superius (זווית A בתמונה 6). באופן נורמלי זווית זו שווה ל – 97.5 מעלות. במקרי CL II/1 הזווית קהה יותר.
• אינקלינצית השפה ביחס לגבול התחתון של האף: הזווית הנזו-לביאלית. (זווית B בתמונה 6). Burstone מדווח על ממוצע של 74 מעלות. לטענתו, אנשים מהשורה (layman) בוחנים את השפה ביחס לאף. אותם מטופלים עם CL II/1 שכבר לפני הטיפול הזווית הנזו-לביאלית שלהם היא קהה, הם בעיתיים במיוחד.

עמדת השפתיים בסגירה

הרקמה הרכה מחולקת באופן שווה בעובי באזור קו האמצע בגיל 3 (כ 10 מ"מ).
מדידות בגיל 18 הראו שעליית עובי הרקמה הרכה לא שווה בכל האזורים.
העלייה בעובי בנקודה A היא יחסית גדולה יותר מאשר העלייה בעובי בPog וגדולה הרבה יותר מהעלייה ב Na.

שינויי עובי אלו יכולים להשפיע על הפרופיל.
יחסית הייתה יותר עלייה בעובי הרקמה הרכה המכסה את האזור המקסילרי מאשר ברקמה הרכה המכסה את אזור ה Na וה Pog.
מכאן נובע שפרופיל הרקמה הרכה גדל יותר מבחינת הקמירות. זה מסביר מדוע פרופיל הרקמה הרכה ללא האף, לא נוטה להיות פחות קמור עם השנים בניגוד לפרופיל הסקלטלי.

רוב שעות היום שפתי הפציינט אינן במנוחה. על השפתיים להשיג איטום קדמי לצורך בליעה, הגנה על השיניים והחניכיים, והפעלת כוח השומר על מיקום השיניים הקדמיות. באדם נורמלי נדרשת התכווצות מינימלית כדי לעבור ממנוחה לסגירה בזכות ה-interlabial gap הקטן. במהלך הסגירה לשפה התחתונה יש תרומה רבה יותר מאשר לשפה העליונה. שתי השפתיים משתטחות כנגד השיניים הקדמיות.

במאמרם מ 1986, Park & Burstone בחנו את טענתו של Angle כי הגעה לסגר תקין תביא לפנים הרמוניות.52 סימני השאלה בנוגע לטענה זו עלו בעקבות הצטברותם של מחקרים רבים המוכיחים שלרקמה הרכה יש חלק חשוב באסטטיקה. על אף הוכחות אלו ערכים וממוצעים דנטוסקלטאלים עדיין נחשבים יעד טיפולי, בעוד שפקטורים כדוגמת עובי הרקמה הרכה זוכים להתעלמות. בכדי לבחון האם פציינט שטופל לפי הסטנדרטים הצפלומטריים אכן יהיה עם פרופיל רקמות רכות נאה ופרדיקטבילי, נבחרו 30 מתבגרים אשר עמדו במדד צפלומטרי בודד – חותכת תחתונה ממקומת 1 מ"מ קדימית לקו A-Pog.

נמצא כי כשהמטרה הטיפולית היתה מיקום החותכת התחתונה, התקבלה וריאביליות רבה בתוצאות של הרקמה הרכה. הגורם לכך הוא וריאביליות הרבה בעובי הרקמה הרכה. פרוטרוזיית השפתיים הראתה שונות של 5 ± מ"מ, כלומר הבדלים של 10 מ"מ בתוצאות. וריאביליות של 34 מעלות בשיפוע שפה עליונה, ו – 52 מעלות בשיפוע שפה תחתונה, וריאביליות של 14 מ"מ בשפה עליונה ביחס לקו E, ו-16 מ"מ של שפה תחתונה ביחס לקו E. 

Park & Burstone הסיקו כי אם הרופא רוצה להשיג תוצאה מסויימת ברקמה רכה, לא מספיק להסתמך על מדדי הרקמה הקשה, לכן צריך לנקוט גישות אחרות.

Merrifield במחקרו סימן קו בין פוגוניון של הרק' הרכה ובין השפה הבולטת ביותר, והמשיך את הקו עד שהוא חתך את פרנקפורט (FH). קו זה נקרא profile line. למעשה זוהי מודיפיקציה של H line של Holdaway. קו הפרופיל שהוגדר לעיל, מתואר ע"י מספר מדידות (תמונה 7)- 

1. מדידה במ"מ של הסנטר כולו – רק שילוב של הרקמה הרכה והקשה נותן מידע על ההרמוניה של האיזור. ממוצע = 16.07 מ"מ
2. מדידה במ"מ של העובי ההוריזונטלי של השפה העליונה . מפרוסטיון לנקודה הכי קדמית בגבול הורמיליון של ש"ע. ממוצע = 13.74 מ"מ. 
3. מדידה זוויתית של הזוית התחתונה הנוצרת מחיתוך של FH וקו הפרופיל. זווית זו מכונה זווית Z. ערכה הממוצע שווה ל 81.4 מעלות, עם טווח של 71-89 מעלות. 

עובי הסנטר והשפה הם וריאביליים, אך בפרטים נורמליים תמיד עובי הסנטר גדול או שווה לעובי השפה. זווית Z גדולה יותר בגברים (בשתי מעלות) והסנטר עבה יותר מהשפה העליונה בשיעור ניכר יותר בגברים. Merrifield הסיק כי עובי הסנטר הוא בעל חשיבות רבה בקביעת ההרמוניה של הפנים. אין חשיבות לעובי הסנטר הגרמי או הרקמה הרכה, כל עוד הסה"כ נשאר קבוע.

בניסיון לקבוע כמותית מה הם יחסי רקמות רכות נעימים והרמוניים לעומת כאלו שאינם, פיתח Holdaway אנליזה צפלומטרית המתמקדת ברקמות הרכות.
כוונתו הייתה להשתמש במידע זה בתכנון הטיפול האורתודנטי. 

Holdaway הבין, כמו גם Tweed לפניו, כי אם נתייחס רק למשולש של Tweed  בתכנון הטיפול (FMIA=Frankfort mandibular incisal angel), עדיין תתקבל ב-20-25% מהמקרים תוצאה לא הרמונית.

כפי שכבר למדנו ממאמרם של Park YC, Burstone CJ  גם חותכות התחתונות הממוקמות קרוב מאוד לקו A-Pog לא מבטיחות תוצאה אסתטית. למעשה, אף מדד של רקמה קשה לא יכול להעיד על שווי משקל והרמוניה, יציבות לאחר הטיפול, בריאות הרקמות בפה ומנגנון לעיסה יעיל.

כימות מאפייני הרקמה הרכה יאפשר לנו לשפר אותם בטיפול, וכך להגיע לתוצאות טובות יותר ופנים אטרקטיבים יותר. 
Holdaway מצטט מתוך מאמר שפורסם ע"י ה-American Medical Association באוגוסט 1979 – "המראה הוא כרטיס הביקור שלנו. מראה נעים ואטרקטיבי פותח בפנינו דלתות. לא יהירות היא שמובילה אלפי אמריקאים בשנה לניתוחים קוסמטיים.
הניתוח הפלסטי לא יוצר כישרון או משנה אישיות אלא מסיר מגבלה ומאפשר לאישיות להתגלות ולכשרון לפרוח." Graber מצטט מחקר שנעשה בקרב מורים ובו טענו רובם כי על סמך מראה התלמיד הם יוכלו לדעת מה האינטיליגנציה שלו, עד כמה יצליח בלימודים, כמה פופולרי יהיה, מה מעורבות ההורים בלימודים ומה סיכויו להצליח בחיים. זאת כמובן, מבלי שנמצא כל קשר בין מראה ל IQ. 

לאורתודנט השפעה רבה על מראה הפנים. מתוך ההבנה של החשיבות הרבה שיש למראה הפנים עלינו לפעול להשגת התוצאה הטובה וההרמונית ביותר.

למעשה, מטרתו של Holdaway הייתה לזהות מהו הפרופיל האטרקטיבי הסטראוטיפי המקובל בחברתנו. האנליזה של Holdaway  כוללת שישה קווי ייחוס ואחד עשר מדדים. 

המישורים שנבחרו הם: (תמונה 8)

1. H (harmony) line  – קו מ Pog רקמה רכה (Pog’) אל משיק לשפה העליונה
2. Facial line של רקמה רכה – קו מרקמה רכה של Na (= Na’, עובר בנקודה שבה ההמשך של S-Na חותך את הרקמה הרכה) אל  Pog’.
3. facial line ברקמות קשות – Pog-Na 
4. S-Na
5. FH
6. 90 מעלות ל – FH ומשיק לשפה העליונה

המדדים:

1. soft tissue facial angle – הזווית בין facial line  של הרקמה הרכה ובין FH.  הערך האידאלי הוא 7±91 מעלות. המדד מכמת את רמת הפרוגנטיזים או הרטרוגנטיזים של הסנטר. המנדיבולה נתונה לווריאביליות הגדולה ביותר בגודל ובצורה – ייתכנו שינויי גודל ברמוס, בגוף ובקונדיל, וגם בזווית הגוניאלית (Ricketts) אולם רק במקרים קיצוניים יהיה צורך בכירורגיה. בתוך טווח של  91±7° האורתודונטיה תספיק. מדד זה יעיל יותר מזווית SNB המושפעת מהשונות הרבה של העצם ושל הרקמה הרכה ומהשינוי החל במיקום הוורטיקלי של נקודות S ו Na .

2. nose prominence – קו אנכי ל – FH ומשיק לוורמיליון של השפה העליונה. מודדים את מרחק קצה האף מהקו. אפים עם מרחק הקטן מ – 14 מ"מ נחשבים קטנים, ומעל 24 מ"מ נחשבים גדולים.
3. עומק הסולקוס הסופריורי – המרחק מהאנך ל FH עד החלק הכי עמוק בסולקוס שמעל השפה העליונה. הטווח הוא 1-4 מ"מ, הערך האידאלי הוא 3 מ"מ. המדד שימושי במיוחד כשיש פנים קעורות או קמורות מאוד, במקרים אלו המדד של H line מטעה. הזווית הנזולביאלית אינה משקפת נאמנה את הפרופיל הסוב-נזלי. זווית קהה יכולה להעיד על שפה עליונה אחורית אך גם על אף גבוה או שניהם.

4. soft tissue subnasale to H line – טווח 3-7 מ"מ, כשהערך האידאלי הוא 5 מ"מ. זהו מדד מצוין שמראה את מיקום השפה כשמשתמשים ב – VTO. 
5. קמירות הפרופיל הסקלטלי – המרחק של A מ – Na-Pog. זהו לא מדד של רקמה רכה, אך הקמירות קשורה באופן ישיר למיקום ההרמוני של השפתיים ולכן יש לה חשיבות כשרוצים להשיג הרמוניה ביישור שיניים. גם זווית H חייבת להשתנות לפי קמירות הפנים כדי להשיג הרמוניה. הטווח הוא -2 ±4 מ"מ והערך האידיאלי הוא 0 מ"מ. 
6. עובי בסיס השפה העליונה – נמדד קרוב לבסיס של הרכס האלבאולרי כ-3 מ"מ מתחת לנק' A, ונמצא ממש מתחת למקום שבו האף משפיע על השפה. המדד הזה יעיל יותר לעומת עובי השפה המכסה את החותכות העליונות (ברמה של הורמיליון) מבחינת האפשרות לקבוע את מידת המתח בשפה או האינקומפטנטיות כשהפציינט סוגר את השפתיים מעל לחותכות פרוטרוזיביות. המדד האידאלי הוא 15 מ"מ.
7. מדד למתח השפה העליונה – העובי הרגיל באיזור הורמיליון הוא 13-14 מ"מ. מכיוון שהעובי הבסיסי של הש"ע הוא 15 מ"מ (המדד הקודם), יש שיפוע של 1 מ"מ בין המדידות בשני מקומות אלו. אם השיפוע גדול יותר מ-1 מ"מ, זוהי אינדיקציה למתיחת ש"ע על-גבי שיניים פרוטרוזיביות. גם עודף של גובה ורטיקלי יכול ליצור הטיה הגדולה מ-1 מ"מ בגלל מתיחת השפה. כאשר עובי השפה בורמיליון גדול יותר מהעובי הבסיסי, זה מעיד בד"כ על חוסר בגדילה ורטיקלית של הפנים התחתונות עם מנשך עמוק ועודף שפתיים.
8. H angle – הזווית בין H line ובין Na-Pog של רקמה רכה. הערך האידיאלי הוא 10°. ערך זה מתקבל כאשר מדד הקמירות הוא אפס, אבל הטווח המתקבל בערכי קמירות שונים הוא 7-15 מעלות. ככל שהקמירות הסקלטלית עולה, גם קמירות הרקמות הרכות עולה.זווית H מודדת את בלט השפה העליונה ביחס לפרופיל הכללי של הרקמות הרכות. כאשר קמירות הפנים היא מחוץ לתחום האידאלי יש לשנות גם את זווית H  ע"מ למסך על הבעיות הסקלטליות.  זווית H יחד עם הקמירות הסקלטלית ועומק הסולקוס יכולים לשמש כהדרכה בתכנון המיקום AP של המשנן כך שתיווצר תמיכת שפה נכונה, ומנח טבעי ובלתי מתוח של הרק' הרכות המכסות את איזור המשנן.

9. שפה תחתונה ביחס ל H line – באופן אידאלי, השפה התחתונה ממוקמת 0-1/2 מ"מ אנטריורית לקו H. הטווח התקין הוא בין 1 מ"מ מאחורי הקו, עד 2 מ"מ קדמית לקו. אם שאר הערכים תקינים, ערך של מעל 1 מ"מ מאחורי הקו יעיד על מיקום לינגואלי מדי של החותכות התחתונות. כאשר השפה התחתונה נמצאת יותר מ 2 מ"מ קדמית לקו, המשנן הוא בד"כ פרוטרוזיבי או לחילופין, ישנו חוסר בעובי בשפה העליונה כמו במקרי שפה שסועה ולכן התחתונה הנורמלית נופלת מחוץ לקו H. "חוסר סנטר" (עצם, רקמה רכה או שניהם) גם יכול ליצור מצב שהקצה התחתון של קו H יהיה אחורי והשפה התחתונה תהיה ממוקמת קדמית לקו. מקרים אלו מתאפינים בזווית soft tissue facial angle קטנה. 

10. סולקוס תחתון לקו H – המרחק בין הנק' הקעורה ביותר (בשיא השקע שבין הגבול התחתון של הורמיליון של ש"ת והרק' הרכה של הסנטר) לבין קו H. זהו אינדיקטור להטית החותכות התחתונות. הערך האידאלי הוא 5 מ"מ ומתאר הסולקוס התחתון צריך להיות בקווים הרמוניים עם הצורה של הסולקוס העליון. הטייה לינגואלית של שורשי החותכות התחתונות תיצור labiomental fold מודגש וסנטר בולט, בעוד שרטרקציית-יתר עם labial root torque, תיצור שקע קטן מדי באיזור הסולקוס התחתון. 
11. עובי הרקמה הרכה של הסנטר – המרחק בין שני הקווים הורטיקליים המציגים את מישור הפנים ברקמה הקשה והרכה. המדידה מבוצעת ברמת ה suprapogonion של Ricketts. הערך הממוצע הוא 10-12 מ"מ.  דיברגנצית הקווים מאיזור  Na ועד הסנטר היא קטנה.
    Holdaway הציג ערכים כמעט אידאליים של אנליזה זו בשלוש נשים, אחת מהן נבחרה כמיס אמריקה ועוד שתיים היו מועמדות.
    בנוסף Holdaway מציג במאמרו מקרים שטופלו רק ע"פ ערכי רקמה קשה ומדגים את הבעיתיות שבכך.
    אף בין גיל שנה לגיל 18 הייתה זהה לגברים ולנשים.
    ההבדל בין המינים התבטא בכך שאורך האף הממוצע בבנים היה גדול יותר מאשר בבנות. עלייה זו נמצאה יחסית כחריגה משום שעלייה הייתה גם בגיל מתקדם וגם בגיל צעיר. בשני המינים הגדילה הורטיקלית של האף הייתה גדולה יותר מאשר בממד ה A-P או ההוריזנטלי. קצה האף נוטה קדימה ולמטה עם העלייה בגיל. בשני המינים גם לאחר תקופת הגדילה האף המשיך לגדול אך בקצב איטי יותר. לסיכום: הרקמה הרכה של האף ממשיכה לגדול בכיוון קדמי ותחתון מגיל שנה עד 18.

 

Peck&  Peckבמחקרם משנת 197012 ביצעו מספר אנליזות ל-52 מבוגרים צעירים. כל הצעירים היו דוגמנים או כוכבי טלוויזיה כך שלמעשה הם נבחרו ע"י האוכלוסייה הכללית.

מרבית הממצאים תאמו את הנורמה, אך נצפתה מגמה בולטת – דגם הפנים התאפין בפרוטרוזיה דנטופציאלית המעידה על מיקום קדמי של המקסילה. גם החותכות התאפינו בפרוטרוזיה ביחס למדדים המקובלים. 

Peck & Peck הסיקו, כי בעוד האורתודונטים בוחנים את המקרה על פי "אסטטיקה של העצמות" האדם הלא-מקצועי מתרשם מהאסטטיקה החיצונית. בעקבות מסקנה זו הוצעה הערכה של אסתטיקת הרקמות הרכות על סמך תמונות בלבד. אנליזת הרקמה הרכה מבוצעת על פני תמונות פרופיל בלבד – האנליזה הפרופילומטרית.

האנליזה מבוססת על אחת עשרה נקודות ציון על פני פרופיל הרקמה הרכה כאשר לכל נקודה אין חשיבות בפני עצמה, אלא רק לזרימה ביניהן. הפרופיל מחולק לעקומות קטנות בצורת S כשאירגולריות או עקומות חדות פוגעות בהרמוניה. . (תמונה 9)  

מלבד התרשמות וויזואלית, האנליזה כוללת גם מספר ערכים כמותיים. 

1. Maxillofacial angle: זווית Ls-N-Pg המיחסת את מיקום השפה העליונה לסנטר במימיד ההוריזונטלי. למעשה זוהי המקבילה של זווית ANB. הערך הממוצע הוא 5.9±1.7 מעלות. 
2. Nasomaxillary angle: הזווית מיחסת את מיקום השפה העליונה לבסיס האף. זו הזווית הנוצרת בין הקו Ls-Prn ובין מישור הייחוס.  הערך הממוצע הוא 106.1±3.9 מעלות. 
3. Nasal angle: זווית N-T-Prn. משקפת את גובה האף. הערך הממוצע הוא 23.3 מעלות.
4. Maxillary angle: זווית Prn-T-Ls. משקפת את גובה המקסילה. הערך הממוצע הוא 14.1 מעלות.
5. Mandibular angle: זווית Ls-T-Pg. משקפת את גובה המנדיבולה. הערך הממוצע הוא 17.1 מעלות.
6. Total angle: סכום הזוויות הנ"ל. זווית N-T-Pg. הערך הממוצע הוא 54.5 מעלות.

האנליזה לא עוזרת באבחון לעומק אך היא מאפשרת להעריך פרופיל רקמה רכה השונה מהפרופיל הסקלטלי. 

Arnett & Bergman יצרו אנליזה קלינית השוואתית, שמטרתה להציג את השינויים ברקמה הרכה המתקבלים בטפול אורתודנטי או כירורגי בהפרעת סגר. האנליזה כוללת תשעה-עשר מאפייני פנים ככלי עזר בתוכנית הטיפול במטרה להשיג תוצאות טובות יותר גם בפנים וגם בתחום הדנטלי. הצילום הצפלומטרי משמש באנליזה זו רק ככלי עזר. לאחר שהשגנו במרפאה את מנח הראש הטבעי (Natural head position), R.C ואת מנח השפתיים במנוחה יש לבחון את המתרפא במישור P-A, במישור הטרנסורסילי ובמשור הורטיקלי. במאמרו מ 1999 Arnett מציג את האנליזה המתבססת על רעיונות אלה.

נבחנו 20 דוגמנים ו 26 דוגמניות עם CL I, שהוגדרו ע"י הכותבים כבעלי "פנים מאוזנות". נבחן רק מיקומם של חלקי הפנים. סומנו בעזרת מרקר מתכתי מבנים ב midface בצד ימין:

1. ה-orbital rim סומן על הבליטה הגרמית ומתחת לאישון כשהמבט פונה קדימה.
2. עצם הלחי סומנה בנקודת המפגש בין שיא המתאר של ה malar hight וקו ורטיקלי העובר דרך canthus. 
3. ה-Alar base סומן במקום הכי עמוק
4. ה-Sub pupil סומן מתחת לאישון כשהמבט פונה קדימה, בחצי המרחק הורטיקלי בין ה orbital rim ובין alar base.

רק בחלק מהמדידות התקבלו ערכים שונים בין גברים ונשים. לא נמצא הבדל בין גברים ונשים בממוצעים הדנטוסקלטליים. לעומתם, כל מדדי עובי הרקמה הרכה היו גדולים יותר בגברים. בנשים נמצאה יותר פרוטרוזיה של השפה העליונה, וזווית נזולביאלית גדולה יותר (אם כי לא משמעותית). בגברים הפנים יותר ארוכות (Na’-Me’), כשאורך השפתיים, שליש פנים תחתון, גובה המקסילה וגובה המנדיבולה ארוכים יותר.

בנשים התקבלה יותר חשיפה של החותכות העליונות ו-interlabial gap גדול יותר.

למעשה, ההבדלים המשמעותיים ביותר המשפיעים על תכנית הטיפול התקבלו במימד הורטיקלי ובמדידות במרכז הפנים אשר גדולים יותר בגברים.

 Ackerman & Williamsבחנו מה הן מגבלות הטיפול האורתודנטי אשר מתקבלות מהריקמה הרכה.60 לדעתם, הרקמות הרכות הן שתקבענה את גבולות הקומפנסציה הדנטלית. בהרחבת קשת במטרה להתיר צפיפות, או בביצוע פרוקלינציה כחלק מקומפנסציה עלולים לקבל תוצאה פחות יציבה. 

בעוד שתשעה-עשר מאפיני הרקמה הרכה אותם הגדירו Arnett & Bergman עוזרים בתקשורת בין הרופאים, אין הם מסייעים בהפשטת הבעיות. הרקמות הרכות הן דינמיות ומשתנות בהבעות השונות. כך לדוגמה בחיוך, נוצר קפל נזולביאלי, בסיס האף מתרחב, העיניים מוצרות, הקומיסורות של השפתיים מתרחבות, שפה עליונה מתקצרת, מופיעות השיניים העליונות ומתפתח קו חיוך.

למעשה, שלושה פקטורים אינטראקטיביים משפיעים על הרקמות הרכות. השלד הגרמי, התמיכה הדנטלית של השיניים התומכות בגובה הורטיקלי של הפנים ותומכות בשפה יחסית לאף ולסנטר ו"מסיכת" הרקמה הרכה המושפעת מעובי השפתיים, מתח שפתיים, האף והסנטר. ההחלטה על מידת הפרוקלינציה הנחוצה לשיניים אינה רק תוצאה של יחסי השיניים לעצם התומכת שלהן אלא חייבת להביא בחשבון גם מתאר הרקמות הרכות ולכן לא ניתן לקבל החלטה זו על-סמך צילום צפלומטרי בלבד אלא צריך גם לבחון קלינית את הרקמות הרכות. 

Ackerman & Williams  מציעים קווים מנחים לאסטטיקה:

1. גודל האף והסנטר משפיעים על הבלט היחסי השפתיים. 
2. חסר במרכז הפנים או פרוגנטיזם של המנדיבולה יוצרים מראה שפתיים לא אסטטי. 
3. חסר בינוני בגודל המנדיבולה הוא בד"כ מתקבל מבחינה אסטטית. 
4. שפה עליונה אחורית ל-true vertical (קו בין הפילטרום של השפה ובין subnasale, כשהראש ב-natural head position) אינה אסטטית. 
5. קפל לביומנטלי לא מוגדר הוא בד"כ לא נאה. זוהי תוצאה של מאמץ השפה להשיג סגירה הנובע מגובה פנים מוגדל תחתון או פרוטרוזיה של השיניים. 
6. gummy smile  ניכר אינו אסטטי. כמות בינונית של חשיפה אינה בעייתית. 
7. שפה תחתונה מסולסלת אינה אסטטית. צורת שפה כזו מתקבלת מכליאתה תחת החותכות העליונות במקרי OJ מוגדל. 
8. פרופיל שקוע עם שפתיים דקות עם vermilion border דק אינו אסטטי.
9. bilabial protrusion , במקרים קיצוניים, יחשב לא אסטטי אפילו באוכלוסיות עם שפתיים בולטות. 

עד כה הצגתי מספר שיטות להערכת הרקמה הרכה אך שיטות אלה אינן חפות מבעיות. עולה הצורך במדדים יותר אוביקטיביים. Skinazi et al היו הראשונים להעריך את גודלם היחסי של מרכיבי הפרופיל. בשונה ממחקרים קודמים, לא נבדקו היחסים בין נקודות ציון שונות בפרופיל אלא חושב הגודל היחסי של כל מרכיב. בדרך זו ניתן להעריך מי הגורם האשם השפתיים, האף או הסנטר. בכדי להתגבר על פער הגדלים בין גברים ונשים, גדלי המרכיבים השונים הוצגו כאחוזים.

נבחנו 98 מקרים של גברים ונשים בני 18-26 בעלי סגר Cl I ללא טיפול אורתודנטי. עבור כל מקרה  שורטט פרופיל רקמה רכה ועליו שני קווים : ה-E-line וכן קו המחבר בין שיא עומק הסולקוס הנזולביאלי ושיא עומק הסולקוס הלביו-מנטאלי – Juanita line. (תמונה 1) השטח בין שני הקווים כולל את האף, השפתיים והסנטר. (תמונה 11) השטח אשר אינו נתפס ע"י  רקמה רכה מכונה ה-free space. בשליש מהניבדקים השפתיים יצאו מתוך גבולות ה E line והם לא נכללו בניסוי. עבור שני השלישים הנותרים חושב השטח היחסי של כל מרכיב. 

הניסוי העלה דימורפיזים מיני משמעותי. הם מצאו כי השטח האבסולוטי הכולל והשטח של כל המרכיבים, מלבד האף, היה גדול יותר בגברים. השטח האבסולוטי של האף בנשים היה גדול יותר אך ללא תקפות סטיטסטית. כאשר נבדקה תרומתו היחסית של כל מרכיב לשטח הכולל הסנטר בגברים והאף בנשים היו גדולים יותר. לא נמצא הבדל בין המינים בתרומת השפתיים. פרופיל הגברים היה ישר יותר ופרופיל הנשים היה קמור יותר.

מתוך הרצון לצמצם את חשיפת המטופל לקרינה נעשה ניסיון למצוא אלטרנטיבות לצילום הצפלומטרי. אחת השיטות המוצעות היא הפוטומטריה. ההשערה היא כי פרופיל הריקמה הרכה כן מרמז על הדפוס הסקלטלי. אנליזה המתבצעת בעזרת תמונה אינה דורשת חשיפה לקרינה, פשוטה, זולה וזמינה. Staudt et al. בחנו את היכולת לזהות מטופלים שהם Cl III סקלטלי ע"פ תמונות בלבד. במחקר נכללו 29 גברים להם Cl III דנטלי ו-13 גברים עם Cl I כבקרה. 

במחקר נמצאה קורולציה בין מספר מדדים של ריקמה רכה עם מספר מאפינים של ריקמה קשה במקרי Cl III.

נמצאה קורולציה בין A'N'B' , A'N'Pog' , N'A'/A'Pog' לבין ANB , ANPog , NA/APog , נמצאה קורלציה גם במדדים וורטיקלים – LAFH' ל LAFH. זווית A'N'B' הקטנה מ 6° הצביעה על זווית ANB שלילית ועל Cl III סקלטלי. מדד זה נבחן גם על קבוצת נשים ונמצא אמין. ניתן להסיק כי הערכה המבוצעת על תמונות נמצאה אמינה לצורך אבחנה של  Cl III סקלטלי.