במקרי חוסר התאמה בין גדלי הלסתות (בעיה סקלטלית) ננסה להשפיע על הגדילה באופן שהפער בגדלי הלסתות יתוקן בזכות עידוד או הגבלה של הגדילה של אחת הלסתות.
בד"כ הכוח מופעל דווקא על השיניים, ובאופן משני, דרך השיניים, על העצמות. בשימוש בכלים הקלסים של האורתודונוטיה, ההשפעה על השיניים היא בלתי נמנעת אך כיום ניתן להפעיל כוח ישיר על העצם דרך שתלים ובכך להתגבר על תנועת שיניים בלתי רצויה.
עיתוי ההשפעה על הגדילה:
בכדי להשפיע על הגדילה, הפציינט חייב לגדול ולכןף על מנת להיות אפקטיבי, יש לנסות להשפיע על הגדילה לפני סיום פרץ הגדילה של תקופת ההתבגרות.
באופן תיאורטי, ניתן לבצע זאת בכל שלב לפני פרץ הגדילה אך העיתוי האידיאלי נתון למחלוקת.
אורתודונטים רבים ימלצו על טיפול סקלטלי מוקדם במקרים של מקסילה (לסת עליונה) קטנה בשלושת המימדים. במקרים כאלו, הפער הבין-לסתי עלול ללכת ולהחמיר. כאשר מדובר בגדילה ביתר של המנדיבולה (לסת תחתונה), אנו יודעים כי גדילת הלסת תמשך עד לאחר גיל ההתבגרות ועד גיל העשרה המאוחר ולכן ניתן להמתין עם הטיפול.
שילוב של גדילת הלסת העליונה ביתר, יחד עם חסר גדילה של הלסת התחתונה המביא ל- Cl II סקלטלי, ידרוש עידוד גדילת המנדיבולה לפני ההתבגרות.
על אף שידוע לנו שטיפול זה לא יביא למנדיבולה גדולה יותר בסוף גיל ההתבגרות, ייתכן והוא יועיל הסובלים מבעיות חברתיות בשל מראה הפנים. ניסיון לשלוט בגדילת יתר מקסילרית במימד הוורטיקלי חייב להימשך אל תוך גיל ההתבגרות.
גדילה מהירה קיימת בילדים גם בתקופת המשנן הנשיר. לכן נראה כי טיפול סקלטלי יהיה יעיל כבר בגיל מאוד מוקדם. ההגיון העומד מאחורי טיפול בגיל 4-6 מתבסס על קצב גדילה מהיר, יחד עם כוחות גדולים על עצמות קטנות ופלסטיות אשר יחד יאפשרו לתקן פער סקלטלי משמעותי בתקופה קצרה. התיקווה היא כי לאחר השגת יחסים תקינים, פונקציה תקינה תביא לגדילה הרמונית ללא צורך בטיפול נוסף.
לצערנו, גם אם בוצע התיקון הסקלטלי, הגדילה תמשך בצורה לא פרופורציונאלית עד אובדן כל הישגים של טיפול מוקדם כזה.
ילד שיטופל בתקופת המשנן הנשיר יזדקק לטיפול נוסף בתקופת המשנן המעורב ושוב בתקופת המשנן הקבוע. לכן, מסיבות פרקטיות מוטב לבצע טיפול מוקדם בשלב המשנן המעורב ושלב שני לאחר תקופת ההתבגרות.
לסיכום, היום כבר ברור כי טיפול מוקדם יועיל לילד בתקופת טרום-בגרות אם קיימות בעיות אסתטיות ובעקבותן בעיות חברתיות, או אם הילד חשוף לטראומה. בכל מקרה אחר, הטיפול לא יעיל ולא נחוץ. התחלה מוקדמת של הטיפול תביא להארכה מיותרת של זמן הטיפול.
היצרות של החיך:
חיך צר ניתן לתקן ע"י פתיחת הסוטורה המיד-פלטינלית תוך הרחבה של רצפת האף ותקרת הפה.
ההרחבה תביא לתיקון סגר צלבי אחורי, תקדם את המקסילה, תיצור רווחים בקשת ותמקם מחדש את נבטי השיניים.
קיימת חשיבות רבה לביצוע ההרחבה בגיל מוקדם במקרים של סטייה פונקציונאלית של המנדיבולה בסגירה וכאשר קיים צורך במקום נוסף עבור בקיעת השיניים.
ישנן מספר שיטות להרחבת הקשת, אך בכדי להשיג תוצאות סקלטליות יש להפעיל את הכוח ישירות על הסוטורה.
בטרם גיל ההתבגרות יש 3 שיטות להרחבה: פלטה עם בורג או קפיץ מרכזי חזק (המכונה בפי הילדים "פרפר"), קשת לינגואלית (בד"כ בצורת W או Quad-Helixהמכונים בפי הילדים "עכביש") או מכשיר המודבק על השיניים בו תתבצע ההרחבה בעזרת בורג.
את המכשיר המודבק ניתן להפעיל כמכשיר בקצב מהיר (1/2 מ"מ או יותר ביום) ועל כן שמו – מכשיר להרחבה מהירה של המקסילה (Rapid Maxillary Expender, RME).
הרחבה פלטינלית בתק' המשנן הנשיר והמעורב המוקדם:
בילדים צעירים נדרש פחות כוח לצורך פתיחת הסוטורה, ולכן קל יחסית להרחיב. כל מכשיר ישיג הן הרחבה דנטלית והן סקלטלית אולם במכשיר נייד חייבים לבצע את הרחבה באופן איטי ולו רק בגלל בעיתיות בשמירת הציבות של המכשיר.
כיוון שהשיניים ניידות בתקופות ההרחבה, העדר שיתוף פעולה ואי שימוש במכשיר אפילו ליום אחד, עלול להביא לאי התאמה שלו וחוסר יכולת להמשיך להשתמש בו.
במכשיר הרחבה נשלף, כמו בכל מכשיר נשלף אחר, חייבים שיתוף פעולה מצויין מצד הילד, אחרת המכשיר כלל אינו יעיל וההרחבה ממושכת מאוד.
הרחבה פלטינלית בתק' המשנן המעורב המאוחר:
עם העליה בגיל, הסוטורה הולכת ונסגרת., אך ברוב הפציינטים ניתן להרחיב עד גיל 15-18. גם בתק' המשנן המעורב המאוחר יש להפעיל כוח חזק לרוחב הסוטורה בכדי להפריד בין שני החצאים. בגיל זה, עדיף להשתמש ב – RME .
על אף שמספר מחקרים הראו כי קיימת עליה במימד האורך של הפנים בזמן הרחבה מקסילרית, מעקב לטווח ארוך מראה כי מדובר בשינוי זמני בלבד.
מה עדיף – הרחבה מהירה או איטית?
בתקופת המשנן המעורב, ניתן להשתמש בשתיהן.
הרחבה איטית (1 מ"מ בשבוע) תניב את אותן התוצאות כמו הרחבה מהירה בתקופה של 10-12 שבועות. יתרונה של ההרחבה האיטית היא יצירה של פחות טראומה לשיניים ולעצם.
הרחבה מהירה (2 סיבובים – 1/2 מ"מ ליום) יוצרת תפעיל כוח של מספר קילוגרמים על הסוטורה, כלומר מספיק כוח לשבירת ספיקולות העצם.
במכשיר המופעל בעזרת בורג הכוח עובר מייד לשיניים ולסוטורה.
במכשיר המופעל ע"י קפיץ בנוסף לבורג, הקפיץ יווסת את הכוח.
הסוטורה נפתחת מהר יותר ובכמות גדולה יותר בחלקה הקדמי.
|דיאסטמה (מרווח) נפתחת בין החותכות עקב הפרדת העצמות באיזור זה. אנו ממשיכים בהרחבה עד לתיקון הפער ברוחב שבין הטוחנות.
אחרי סיום ההרחבה יש להשאיר את המכשיר לשלושה חודשי רטנציה. אחרי הוצאת המכשיר מומלץ להשתמש בפלטה המכסה את החיך לרטנציה נוספת.
הדיאסטמה נסגרת בגלל שילוב של רילפס סקלטלי ותנועת שיניים עקב מתח סיבי חניכיים. סה"כ ההרחבה נובעת משילוב של 50% הרחבה דנטלית ו – 50% סקלטלית.
הרחבה בקצב של 1 מ"מ לשבוע יוצרת כוח של מאות גרמים בלבד, המרחיב את הסוטורה באותו קצב בו עצם יכולה להיבנות במהירות המקסימלית. בניגודל להרחבה מהירה, בהרחבה איטית, בצילומים לא רואים את הסוטורה נקרעת, ולא נפתחת דיאסטמה, אך מתקבלת הרחבה דנטלית וסקלטלית.
הטיפול בעזרת מכשירים להרחבה פלטינלית:
רוב המכשירים מורכבים מטבעות על שישיות (טוחנות קבועות ראשונות) ורביעיות (חלביות או קבועות). אלטרנטיבה הפחות רצויה היא להדביק רק על השישיות ולשלב זרוע הצמודה לאזור החניכיים של השיניים הנשירות והבקועות למחצה.
ההכנה במעבדה : מכשיר RME הוא מכשיר מותאם אישית. לאחר התאמת הטבעות ע"י רופא האורתודונט במרפאה והעתקת הלסת העליונה כאשר הטבעות במקומן, מיצבים את הטבעות בתוך המטבע ויצקים גבס כאשר הטבעות במקומן והן מהוות חלק ממודל העבודה. את מסגרת המכת והחלקים הפלסטיים, במידה והם נחוצים, מוסיפים במהלך הייצור.
הסרת המכשיר : לעיתים, הוצאת המכשיר עלולה להיות קשה כי השיניים ניידות ורגישות. במקרים אלו כדאי לחתוך את הטבעות.
אלטרנטיבה נוספת למכשיר ההרחבה הקלסי הוא מכשיר מודבק. במכשיר זה האקריל עוטף את השיניים. מדביקים את המכשיר ע"י חומר מרוכב ואת הצריבה עושים רק בצידי השיניים. מוצאים את המכשיר ע"י מסיר טבעות שמוחדר מתחת לשטח הבוקלי או הלינגואלי של האקריל.
הטיפול בבעיות Cl III: לסת עליונה קטנה ואחורית, לסת תחתנוה גדולה וקדמית או שילוב
לסת עליונה קטנה ואחורית – חסר מקסילרי תלת ממדי, אנטרו-פוסטריורי וורטיקלי:
יחסי Cl III (לסת תחתונה קדמית ללסת עליונה) יכולים להתקבל הן בגלל לסת עליונה קטנה במימד אנטרופוסטיריורי (קדימה) או במימד הוורטיקלי (מטה). במקי מקסילה קצרה או במיקום אחורי, ההשפעה ישירה. אם המקסילה אינה גדלה ורטיקלית, המנדיבולה עוברת רוטציה קדימה (נעה קדימה ומעלה נגד כיוון השעון) ויתקבל מראה של פרוגנטיזים מנדיבולרי הנובע יותר ממיקום המנדיבולה מאשר הגודל שלה.
בילדים, עם מקסילה קטנה, בכל המימדים, הטיפול הוא בעזרת מסכת פנים. באופן כזה, נוכל למקם את המקסילה בעמדה יותר נמוכה וקדמית ונועדד את הגדילה שלה.
הטיפול יעיל יותר כשהוא מבוצע בגיל צעיר, לפני גיל 10.
יש לטיפול גם אפקט דנטלי כיוון שהמיכשור נשען על השיניים מתוך כוונה להעביר את הכוח לסוטורות.
הטיפול הקליני במסיכת פנים: כדאי לבצע את הטיפול לאחר בקיעת השישיות, כדי שהן יצורפו ליחידה המעגנת. יש עדויות לכך שביצוע המשיכה קדימה, במקביל להרחבה ישפר את יכולת ביצוע הקידום.
העיגון מתקבל מהמצח ומהסנטר. הכוח מועבר למכשיר מקסילרי בעזרת גומיות. כדאי לחבר את כל השיניים העליונות כיחידה אחת כדי לצמצם את ההשפעות הדנטליות.
על המכשיר להפעיל כוח של 350-450 גרם בכל צד, למשך 12-14 שעות ביממה.
במרבית המקרים, חסר מקסילרי במיד האנטריו-פוסטריורי מלווה גם בחוסר במימד הוורטיקלי, לכן רצוי לכוון את המשיכה כלפי מטה (בין הוו ובין מסיכת הפנים).
צמצום תנועת השיניים ע"י הפעלת כוח על שתלים:
תופעת הלוואי העיקרית היא תנועת השיניים העליונות קדימה אשר מפחיתה את השינוי הסקלטלי. Shapiro & Kokich גרמו לניבים נשירים להיות אנקילוטיים כדי שישמשו כשתלים טבעיים. כך קידמו את המק ב – 3 מ"מ לשנה, עם מינימום שינוי דנטלי.
אם יש לילד אנקילוזה ספונטנית של מולרים נשירים, נשתמש בהם כשתלים ונשפר את העיגון. ניתן גם להשתמש למטרה זו בשתלים זמניים כך נמנע מהפעלת הכוח על השיניים וכן ניתן לבצע זאת בחוסר שיניים.
מכשירים פונקציונליים לקידום המקסילה:
שימוש במכשיר פונקציונאלי אשר ידריך את המנדיבולה אחורה בשילוב כפתורים המרחיקים את השפה העליונה קדימה. מטרת הכפתורים, כמו במכשיר Frankel's FR-III , למתוח את הפריאוסט באופן שיגרה יצירת עצם מלפנים. מחקרים מראים מעט מאוד השפעה סקלטלית.
לסיכום, אין ספק שקידום מקסילרי בגיל צעיר יביא לשיפור אך קיימות ספקות רבים לגבי היציבות לאורך זמן. בנוסף, קיים סיכוי שיהיה צורך בניתוח אורתוגנטי למרות הטיפול המוקדם. לאחרונה הצטבר מידע בנושא שמראה כי 25-30% מהמטופלים במסכת פנים הגיעו לסגר צלבי קדמי בסיום ההתבגרות והם מיועדים לטיפול כירורגי.
עודף מנדיבולרי
קשה מאוד לטפל בילדים עם CL III עקב עודף של גדילת המנדיבולה ביחס למקסילה. הטיפול במקרים אלה הוא ע"י ריסון צמיחת המנדיבולה בעזרת סנטרון (chin cup).
קיימים מספר מכשירים פונקקציונאלים המיועדים להשיג מטרה זו.
סנטרון, chin cup
כוח אקסטרה-אורלי המכוון לקונדיל אמור לעכב את גדילתו אך מספר מחקרים הוכיחו העדר חעילות של המכשיר. הסנטרון מביא לשינוי בכיוון גדילת המנדיבולה.
הסנטר עובר רוטציה אחורה ומטה.
עקב לחץ של המכשיר על השפה התחתונה ועל השיניים נקבל הטייה לינגואלי של החותכות התחתונות.
טיפול זה מתאים לילד עם גובה פנים תחתון תקין או חסר, בעיקר אם החותכות התחתונות בפרוטרוזיה.
טיפול זה מהווה פשרה בין הארכת הפנים והפחתת בליטת הסנטר קדימה. רוב הילדים הלבנים עם מנ קדמית הם עם שליש פנים תחתון תקין או עודף, ולכן ניתן לבצע רק מעט רוטציה בלי לגרום לפנים ארוכות מאוד.
ישנן הוכחות לכך כי הסנטרון יעיל יותר לפני גיל 7. אך זוהי כנראה השפעה חולפת הנעלמת במהלך הגדילה. בסופו של דבר, רובם יצטרכו ניתוח.
הטיפול הקליני בעזרת הסנטרון :
סנטרון מותאם אישית או מוצר מדף שעובר התאמה.
ככל שהמכשיר מתקרב יותר לשיניים בעת לבישה, כך הוא יגרום להטיה רבה יותר של השיניים התחתונות.
מכשירים פונקצינליים עבור CL III:
אינם מעכבים את גדילת המנדיבולה אלא גורמים לה לעבור רוטציה אחורה ומטה, ומכוונים את בקיעת השיניים. מטרתם לגרום לשיניים העליונות האחוריות לבקוע קדימה ומטה ולעכב את בקיעת השיניים התחתונות.
תוצאות הטיפול דומות מאוד ל – chin cup, למרות שבתאוריה המנגנון נחשב שונה. שני המכשירים נחשבים יעילים (או לא יעילים…) באותה המידה.
הטיפול הקליני בעזרת מכשירים פונקצינליים עבור CL III:
לקיחת המנשך – המנדיבולה בפתיחה וללא שום קידום.
מידת הפתיחה תלויה בסוג המכשיר, ובצורך להשתמש במישורי לעיסה.
ההוראות הן כמו במיכשור פונקקציונאלי רגיל. תשומת לב מיוחדת צריך להקדיש ל – lip pads כי הם נוטים לגרות את הרקמה הרכה.
לסיכום, הטיפול במקרים אלו בכל השיטות הוא קשה מאוד. בעיה זו מביאה פעמים רבות להחלטות לא רציונאליות של ההורים או המטפל בניסיון לשלוט בסגר הצלבי ולהמנע מכירורגיה בהמשך.
בכל מקרה, יש להכיר במגבלות השיטה ולעיתים קרובות, לחכות לסיום הגדילה ואז לנתח.
