יישור שיניים במימון המדינה? יש דבר כזה!

רקע: סל הבריאות

מאז קום המדינה התגבשה התפיסה כי יש צורך בחוק ביטוח בריאות חובה אשר יגדיר את זכאתו של כל אזרח לקבל שרותי רפואה במימון המדינה. בשל התנגדות ההסתדרות הרפואית שחששה כי מתן שרותי רפואה ע"י המדינה יפגע בתנאי ההעסקה של הרופאים, נדחה החוק עד אמצע שנות ה-90. עד כניסת החוק לתוקף, ב-1 לינואר 1995, את ביטוחי הבריאות ושירותי הרפואה סיפקו ארבע קופות החולים וכ-5% מהאוכלוסייה לא נמנה עם מקבלי השרות מהקופות. החברים בקופות חולים כללית ובקופת חולים לאומית, נדרשו להיות חברי הסתדרות בעוד שקופות החולים מכבי ומאוחדת התמקדו במשיכת חברים "רווחיים", בריאים וצעירים. כתוצאה מכך, קופת החולים הכללית התאפיינה בחברים מבוגרים יותר (ובריאים פחות) מהקופות האחרות. התמיכה מצד המדינה בכל קופה התבססה על מספר המבוטחים ולא על גילם, מצבם הבריאותי או מצבם הכלכלי. כתוצאה מכך, מצבן הכלכלי של לאומית ובמיוחד של כללית הלך והדרדר עד שבתחילת שנות ה-90 לא יכלה להעניק לחבריה את השרותים הרפואיים שהתחייבה. המשברים במערכת הבריאות יצרו מצב שחייב שינוי של המציאות. ב-1988 הוקמה ועדת חקירה ממלכתית לבדיקת מערכת הבריאות, בראשות השופטת שושנה נתניהו. הוועדה המליצה לחוקק חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר יביא לשינוי שיטת תיקצוב קופות החולים באמצעות ביטוח חובה לכל תושבי המדינה. החוק מגדיר סל שירותים והתשלום יעשה דרך גוף ממלכתי ולא דרך הקופות עצמן.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הוא חוק סוציאלי המבטיח כי שרותי הבריאות ינתנו לכל תושב על פי צורך ולא על פי יכולת כלכלית. עם זאת, הזכאות היא לשרותים סבירים אך לא אופטימליים. החוק אינו מגדיר מהו שירות סביר אך הוא מגדיר סל בריאות זהה לכל הקופות. הסל מבוסס על השירותים שניתנו על ידי קופת חולים כללית ועל ידי המדינה ערב החקיקה. הסל ( או בשמו הרשמי, סל שירותי הבריאות) הוא למעשה רשימה של השירותים והתרופות הניתנים במימון המדינה, בהתאם לחוק. שירותים רבים לא נכללים בסל, חלק מפני שהם חדשים, חלק מפני שהם יקרים וחלק מפני שהמדינה חשבה שאין באחריותה לממנם. מדי שנה ממונה ועדת סל אשר מוסיפה תרופות ושירותים חדשים. במקביל, קופות החולים רשאיות להעניק טיפולים ושרותים מעבר לסל, אך לא פחות מהמוגדר בו. כל קופה מפעילה ועדת חריגים שדנה בבקשת מטופלים לקבל תרופה או שירות שאינם בסל וזאת בהתבסס על המצב הרפואי.

למה רפואה – כן ורפואת שיניים – לא?

סל שירותי הבריאות רחב ונותן מענה לבעיות רפואיות רבות ומגוונות אך באופן מפתיע, טיפולי שיניים לא נכללו בסל. על פי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, בשנת 2012, כשני עשורים לאחר חיקוק חוק בריאות ממלכתי, 98% מההוצאות הלאומיות על רפואת השיניים, נפלו על משקי הבית. רפואת השיניים הפכה לאחד מסעיפי ההוצאה הכבדים ביותר בהוצאות משפחה על בריאות. אז למה סל השירותים לא כולל רפואת שיניים? שאלה זו עולה ביתר שאת כשמבינים כי בסיס הסל נגזר משרותי הרפואה שקופת חולים כללית הציעה ביום חקיקת החוק. קופת חולים כללית, כך מסתבר, העניקה שרות רפואת שיניים עוד לפני קום המדינה. אך לאורך השנים, בכל פעם שהקופה נתקלה בקשיים כלכליים או בקושי לספק את השירות בגלל מחסור ברופאי שיניים, סל טיפולי השיניים הלך וצומצם. משלא הוכנסו לסל, הפכו טיפולי השיניים לכלי בידי הקופות, על מנת לתמרץ את לקוחותיהם לרכוש ביטוחים משלימים, תוך שהם מבטיחים הנחות משמעותיות למצטרפים. באופן זה, גם מבלי להיכלל בסל הבריאות, מחירי טיפולי השיניים המוצעים בקופות הפכו לנגישים עבור המשפחה הישראלית, אך לעיתים קרובות על חשבון איכות, זמינות, נסיון ושכר רופא השיניים.

רפואת שיניים בסל שרותי הבריאות

למרות האמור לעיל, הקביעה כי רפואת השיניים אינה נכללת בסל שרותי הבריאות, אינה גורפת. ישנם מקרים בהם טיפולי שיניים, ואפילו יישור שיניים, כן נכלל ברשימת הטיפולים המתוקצבים על ידי המדינה והמטופל זכאי לבצעם בחינם או בקבלת החזר כספי.

להלן שרותי רפואת השיניים הנכללים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי :

טיפולי שיניים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994– (מובא ע"פ הסעיף במקור)

ט. טיפול שיניים בחולים אונקולוגיים לפני ואחרי טיפול כימותרפי/קרינתי
י. טיפולי שיניים מיוחדים לחולים עם פגיעה בהתפתחות עצמות הפנים Microsomia Hemifacial) )
יא. טיפולי שיניים מיוחדים לבעלי פגמים מולדים במשנן ( Cleidocranial Dysplasia)
יב. טיפולי שיניים מיוחדים לבעלי חיך ושפה שסועים
יב1. טיפול שיניים לבעלי פגיעה מערכתית מולדת במבנה ובחומר השן – טיפול שיניים משמר ומשקם לשיניים שנפגעו באופן ישיר מהמחלות Dentinogenesis-imperfecta, Amelogenesis- imperfecta הטיפול יינתן למטופלים שלא מלאו להם 25 שנים
יב2. טיפול דנטלי מקיף רב–תחומי, עד גיל 30 בחולי תסמונת Treacher- Collins
יב3. טיפול דנטלי מקיף רב–תחומי, עד גיל 30 בתסמונות סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת (כגון תסמונות Crouzon ,Apart וPfeiffer . כולל רפואת שיניים בתחומי מניעה, טיפול משמר, אורתודונטיה ושיקום הפה.
יב4. טיפולי שיניים עד גיל 40 לסובלים מחוסר מולד מרובה של 6 שיניים ומעלה. כולל סבב טיפולי שיניים הכולל אורתודונטיה ושיקום הפה וכן רפואת שיניים בתחומי מניעה, טיפול משמר, ותותבות אקריליות זמניות.
יב5. ללוקים בתסמונות נוירו– התפתחותיות המלוות בלקות ביד או בלסת – טיפולי שיניים מונעים ומשמרים עד גיל 24 שנים.
יב6. טיפולים אורתודנטיים (יישור שיניים) מכינים ונלווים לניתוחים אורתודנטיים במטופלים הזכאים לניתוחים במסגרת הסל.
יב7. טיפולי שיניים מונעים ומשמרים עד גיל 24 שנים ללוקים במוגבלות שכלית התפתחותית, שאינם חוסים במוסדות או מגורים של משרד הרווחה
יב8. טיפול דנטלי בחבלות שיניים בילדים, כולל עזרה ראשונה, אבחון, ייעוץ, טיפולים משמרים והרדמה (אם ההפניה להרדמה ניתנת עד 6 חודשים מהחבלה) למעט טיפול משקם שאינו הדבקת והארכה של כותרת, ולמעט אורתודנטיה.

טיפולים אורתודונטיים בסל

טיפול אורתוכירורגי ו SARPE

הפרעה תפקודית קשה של הלסתות (חוזר מינהל הרפואה 16/2016 ) :

הפרעות התפקודיות הכלולות בסל הינן כאלה שלא ניתן לטפל בהן באמצעים שמרניים יותר מניתוח אורתוגנטי, הליך תיקון עיוותים דנטופציאליים וליקויי סגר בעזרת יישור שיניים וניתוחים של עצמות הפנים.

• מנשך פתוח קדמי עם מגעים סגריים רק ב- 3 שיניים (מלתעה וטוחנות) או פחות, חד או דו צדדי
• 3 Class עם מגעים סיגריים רק ב- 3 שיניים (מלתעה וטוחנות) או פחות, רצופות, חד או דו צדדי עם overjet שלילי מעל 5.5 מ"מ.
• 2 Class ו/או מנשך עמוק  עם גירוי רקמות רכות בלסת הנגדית ומעל 7 מ"מ
• סגר עובר אופקי מעבר 5+/- מ"מ
• פער בין הלסתות, לפי אנליזת מקנמרה, מעל 30 מ"מ
• נקודה A :
  1. Nasion Vertical ל-A  לפי אנליזת מקנמרה  גדול מ +4 מ"מ
  2. SNA קטנה מ 77 / גדולה מ 87
• נקודה B :
  1. Nasion Vertical ל-B  לפי אנליזת מקנמרה  קטן מ +6 מ"מ
  2. SNB קטנה מ 75 / גדולה מ 85
• חוסר התאמה דו צדדי במישור הרוחבי) של 7 מ"מ
• הגבלה בפתיחת הפה ל- 28 מ"מ או פחות.
• הפרעה קונגניטלית:Cleft palate, 1 st and or 2nd branchial arch syndrome, Apert, Crouzon, Pfeiffer, Goldenhar’s, Hemifacial macrosomia, Maxillonasal dysostosis (Binder), Nasomaxillary acrodysostosis, Pierre Robin, Treacher Collins, Velocardiofacial, Oro-facio-digital, Cranio synostosis induced facial malformation, Gene transformation (trisomies) induced facial malformation
• הפרעה תפקודית ואסימטריה הנגרמת כתוצאה מפתולוגיה במפרקי הלסת
• הפרעת שינה חסימתית

חוזר המנהל הכללי 2/16 – הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2016 :

טיפולים אורתודונטיים (יישור שיניים) מכינים ונלווים לניתוחים אורתוגנתיים – במטופלים הזכאים במסגרת הסל לניתוחים אורטוגנתיים המתחייבים מהפרעה תפקודית קשה. השירות כולל את כל שלבי הטיפול האורתודונטי ובכללם דימות, צילומים, הרחבת לסת מהירה (RPE) עם מכשיר אורתודונטי בלבד ו/או עם סיוע כירורגי Surgically-Assisted-Rapid-Palatal-Expansion (SARPE)

החלטות ועדת מחירים בנושא שירותים נוספים שנכנסו לסל הבריאות 2016 (סימוכין 12439816)

הגדרת השירות: נתוח להרחבה מהירה של הלסת העליונה באמצעות חתך בעצם, SARPE, במסגרת אשפוז יום כירורגי. השירות הינו גלובלי וכולל כל שירות הניתן למטופל.

הסובלים מחוסר מולד מרובה של 6 שיניים ומעלה

(חוזר המנהל הכללי מס' : 3/2018) :

טיפולי שיניים עד גיל 30 – כולל מניעה וטיפול משמר עד גיל 30 , אורתודונטיה ושיקום הפה עד גיל 40 כל עוד החל לפני גיל 30.
הסל כולל : (חוזר מינהל הרפואה מס' : 46/2013)

• בדיקת רופא שיניים מומחה וצילומים (כגון נשך, סטטוס, פנורמי, CBCT, סט צילומים אורתודונטיים).
• טיפול שיניים משמר במשנן הנשיר והקבוע (טיפולי מניעה, שחזורים, עקירות, טיפולי מוך, מבנים)
• טיפולים כירורגיים (כגון: השתלת עצם- תחליף עצם, כולל החומר והשתלה אוטוגנית, הרמת סינוס, שתלים דנטליים)
• טיפול משקם (תותבות חלקיות או שלמות, כולל ריפודים ותיקונים, כתרים טרומיים וקבועים כולל כתרי חרסינה מאוחה למתכת אצילה על שיניים ושתלים) כולל תיקונם
• טיפול אורתודונטי מלא (כולל שתלים אורתודונטיים לעיגון) בשתי הלסתות לרבות אורתוכירורגיה.
• הבדיקות, האביזרים, הטיפולים, כולל הרדמה לסוגיה, ינתנו לפי הצורך ובהתאם לסטנדרט הרפואי המקובל.

חולים עם פגיעה התפתחותית בעצמות הפנים (Hemifacial Microsomia)

(חוזר מינהל רפואה 17/2011)

זכאים לבדיקות רופא מומחה וצילומים, טיפול אורתודונטי פונקציונאלי (כולל דיסטרקשן) ולטיפול אורתודונטי מלא וכן לטיפולי שיניים לפני הטיפול האורתודונטי (כולל טיפול מניעתי, סתימות, עקירות, טיפולי שורש).

בעלי פגמים קונגניטליים במשנן (Cleidocranial Dysplasia)

(חוזר מינהל רפואה 17/2011)

זכאים לבדיקות רופא מומחה וצילומים, טיפול אורתוכירורגי ולטיפול אורתודונטי רב שלבי וכן לטיפולי שיניים לפני הטיפול האורתודונטי (כולל טיפול מניעתי, סתימות, עקירות, טיפולי שורש).

בעלי חיך ושפה שסועים

(חוזר מינהל רפואה 17/2011 ו- חיך שסוע – חוזר מנהל רפואה 44.2004)

בדיקה, טיפול משמר (משן 5-5), הסרת אבנית, השתלת עצם, טיפול שיניים משקם באזור השסע עד גיל 25. זכאים לטיפול כירורגי ולשיקום, אך לפי חוזר זה לא זכאים לאורתודונטיה. חלק מהקופות ממנות טיפול אורתודונטי בבתי החולים. הסובלים מחיך שסוע, זכאים לטיפול אורתודונטי כהכנה לטיפול אורתוכירורגי ע"פ חוזר המנהל הכללי 2/16 – הרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2016 וכן חוזר מינהל הרפואה 16/2016: טיפולים אורתודונטיים (יישור שיניים) מכינים ונלווים לניתוחים אורתוגנתיים – במטופלים הזכאים במסגרת הסל לניתוחים אורטוגנתיים המתחייבים מהפרעה תפקודית קשה.

חולי תסמונת Treacher Collins

(חוזר מינהל רפואה 13/2) :

עד גיל 30 – מניעה, טיפול משמר, אורתודונטיה ושיקום הפה

תסמונות סגירה מוקדמת של תפרי הגולגולת כגון Pfeiffer, Apart, Crouzon

(חוזר מינהל רפואה 13/2) :
עד גיל 30 – מניעה, טיפול משמר, אורתודונטיה ושיקום הפה

טיפולי שיניים לילדים

החל מינואר 2019, ילדים ונוער עד גיל 18 זכאים לטיפולי שיניים במסגרת סל הבריאות (חוזר המנהל הכללי מס' : 1/2019)

1. בדיקה תקופתית על-ידי רופא אחת לשנה (וכן פעם שנייה באותה שנה על-פי שיקול דעת רפואי).
2. בדיקות שגרה ומעקב כחלק מטיפול רפואי.
3. ייעוץ והכנת תוכניות טיפול.
4. צילומי רנטגן במהלך טיפול.
5. זוג צילומי נשך במסגרת בדיקה תקופתית.
6. הדרכה בהיגיינה אורלית (עד פעמיים בשנה).
7. הסרת אבנית אחת לשנה. ילדים מעל גיל 14 זכאים ל-2 טיפולים בשנה ללא תשלום.
8. טיפול מניעה באפליקציה מקומית.
9. איטום חריצים וחרירים (טיפול מניעה).

טיפולים הניתנים בהשתתפות עצמית

1. עזרה ראשונה.
2. שחזורים מאמלגם ומחומרים מרוכבים ("סתימות").
3. טיפול מוך השן במשנן הנשיר והקבוע (כולל טיפול שורש).
4. מבנים (יצוקים ומידיים).
5. כתרים טרומיים בשיניים אחוריות וקדמיות.
6. עקירה (לרבות עקירה כירורגית). כולל עקירה לצרכי אורתודונטיה
7. שומר מקום לאחר עקירה.
8. שימוש בסדציה/גז צחוק.
9. טיפולי שיניים בהרדמה לילדים עד גיל 5 הסובלים מעששת ילדות מוקדמת.
10. טיפול דנטלי לחבלה (חוזר המנהל הכללי מס' : 1/2022):
    1. הטיפול כולל עזרה ראשונה, אבחון, ייעוץ, טיפולים משמרים והרדמה (6 חודשים מהחבלה)
    2. הטיפול לא כולל אורתודונטיה
    3. הטיפול לא כולל טיפול משקם מלבד הדבקת והארכת כותרת

סיכום

בניגוד לדעה הרווחת כי טיפולי שיניים אינם נכללים בסל הטיפולים, בפועל לאורך השנים, הוכנסו שרותים דנטליים רבים. מלבד הטיפולים האורתודונטיים וטיפולי השיניים לילדים, קיימות אוכלוסיות נוספות הזכאיות לטיפול – קשישים, הלוקים בתסמונות נוירו-התפתחויות, הלוקים במוגבלות שכלית, מטופלים אונקולוגיים, מושתלי איברים, תשושי נפש ועוד. לצערינו, לעיתים קרובות הזכאים לטיפול אינם ערים ולא מיודעים לגבי זכאותם. מטרתו של מסמך זה לרכז ולהנגיש את כל המידע הזמין בכדי שכל אחד ידע למה הוא זכאי. במידה ועדיין קימות שאלות נשמח לסייע.