AJO Aug 1970 p179-186
Atherton
כאשר שן מוזזת באמצעים אורתודנטים, החניכיים שלידה עוברים שינוי מורכב.
ההשפעה על החניכיים בולטת בעיקר כאשר מבוצעת רטרקציה לניב העליון. ניתן לסכם שינויים אלו כך :
החניכיים בחלק המיזיאלי של השן נראים כנותרים מאחור בעוד השן מתרחקת מהם. ניתן להוכיח תופעה זו ע"י קעקוע של הפפילה לפני הזזת השן. לעיתים השן מתרחקת באופן נראה כי החניכיים מקולפים מהשן וכתם אדום משולש יופיע בסמוך למשטח המזיאלי של השן (תמונה 1). בוצע מחקר קליני והיסטולוגי לכתם זה.
בצד הדיסטאלי של השן הזזה החניכיים נדחקים ע"י השן בכיוון תנועת השן. גם זאת ניתן להוכיח ע"י קעקוע על הפפילה.
מחקר זה מפרט לגבי התהליכים שתוארו. ניתן להבחין בתהליכים אלו גם בקליניקה.
מחקרים בעבר בדקו את השפעת השן על הרקמות שמתחת פני שטח החניכיים, בעוד שהריקמה האפתיליאלית זכתה להתעלמות. Reitan הבחין בשיפוע המתקבל בחניכיים בעקבות הרטרקציה.
חומרים ושיטות:
המידע התקבל ממטופלים שעברו טיפול רוטיני. ארבעה מטופלים קבלו הדרכה כיצד לקחת מטבע לעצמם. הטיפול כלל רטרקציה של הניב בעזרת מכשור נייד.
המטופלים לקחו מטבע ושלחו אותו כל יום. נאספו מודלים המשקפים יום-יום במשך שנה.
ממצאים:
על סמך המודלים והביקורים הדו-שבועיים של המטופלים במרפאה היה ניתן לתאר 4 שלבים בהתנהגות החניכיים. ניתן להבחין בשינויים אלה רק כאשר שן מורחקת משן אחרת ולא כאשר שיניים מוזזות ביחד.
לכן, לא ניתן להבחין בשינויים בהזזה של סגמנט שלם. גם המצאות דלקת תפגע בממצאים.
שלב 1: לפני העקירה – החניכיים בצבע וורוד חיוור. קצות הפפילות בתוך האמברזורות היו חדות.
במקרה המוצג (תמונה 2) בחלק הבוקלי של הפפילה הקונטור לקוי בשל האירגולריות שבמקום.
שלב 2: מיד לאחר העקירה – המכתשית התמלאה בקריש דם שעבר אפיתליזציה. פני השטח של המכתשית עברו התכווצות משמעותית תוך מספר ימים והמכתשית קבלה מראה של חריץ עמוק (תמונה 2C).
הפיפילה המיזיאלית והדיסטאלית למכתשית נותרו ללא שינוי. כל פפילה מורכבת משיפוע בוקלי ושיפוע פלטלי אשר נפגשים בחריץ קטן בקצה הפפילה.
כנראה שחריץ זה הוא מיקומו של ה col המתואר ע"י Cohen.
תנועת השן החלה 4-11 יום מהפעלת הקפיץ.
שלב 3: 7-9 שבועות לאחר התחלת תנועת השן. כאשר הניב התנתק מהלטרלית היה ניתן לראות את הפפילה שבין השיניים.
המישור הפלטלי והבוקלי של הפפילה נפגשו בחריץ רדוד. בסוף שלב זה נראה כאילו הפפילה התנתקה מהצד המזיאלי של הניב. זוהי תחילתו של הכתם האדום. השן נעה כמחצית הדרך במכתשית.
בצד הדיסטאלי הפפילה נדחקה ע"י השן אך היא הייתה תקינה.
שלב 4 : סוף תנועת השן, 9-13 שבועות לאחר התחלת תנועת השן. הניב עבר מרחק ברוחב של מלתעה.
הצד המיזיאלי של הניב היה חשוף בפה.
בסמוך אליו ניתן היה להבחין במשולש אדום. הכתם נמצא תחת גובה החניכיים ונראה כי הוא עדין מאוד בשונה מהאזור שעבר החלמה באזור המכתשית.
בחלקה הדיסטלי של שן הניסוי נראה כאילו הפפילה חולקה ע"י השן והחלקים הבוקלים והפלטלים שלה נדחקו לצדדים. קמט הופיע על ריקמת החניכיים בין הפפילות של האפיתל שנדחס, הקמט כיסה את המכתשית.
תמונה 3 מתארת באופן דיאגרמטי את השלבים. בנוסףת מודגמת תנועת השן ביחס לקעקועים שסומנו על החניכיים.
השן מתרחקת מהקעקוע המזיאלי שסומן על הצד הבוקלי והכתם האדום מופיע בין השן לבין הקעקוע. הקעקוע בצד הדיסטאלי נדחף באותו כיוון כמו השן והצידה.
בחינה של כמה מאות מטופלים הראתה ווריאביליות גדולה במראה הקליני של החניכיים ביחס לתנועת השן. למעשה אלו מודיפיקציות לתהליך שתואר זה עתה.
השינויים המתוארים בולטים באותם מטופלים בהם יש צורך ברטרקציה מלאה של הניב עד מגע עם החמישית, בעוד שתנועה מזיאלית של החמישית נמנעת בעזרת עיגון.
באופן שכזה החניכיים נראות כמתקלפות מהשן וחושפות את הכתם האדום.
אם תנועת השן איטית מראה הכתם שונה – הכתם אינו שקוע מתחת גובה החניכיים והוא באותו צבע. אך ניתן להבחין בו בזכות קו היוצר את צורת המשולש האופינית (תמונה 4).
פעמים רבות נדמה כי החניכיים מזיאלית לשן הם יותר מובילים וניתן למתוח ולהשטיח אותם עד רמה שהכתם האדום לא נראה.
קבוצה מעניינת הייתה זו בה הכתם רק הופיע. במקרים אלה הכתם האדום נראה בבסיס חריץ עמוק בין השן לבין הפפילה. בצד הדיסטאלי הווריאביליות הייתה קטנה. (תמונה 5)
דיון
הכתם האדום הוא ה enamel epithelium אשר קולף מהצד המזיאלי של השן הנעה דיסטאלית. השן מתרחקת מהפפילה המיזיאלית.
ישנה נקודה (שלב 3) בו האפיתל החניכי כבר לא מצליח לעקוב.
בנקודה זו השן משתחררת מהחניכיים הוורודים בהיריםוחושפת את הכתם האדום שבעומק. המרחק שתעבור השן מנקודה זו והלאה יקבע את גודל הכתם.
בצד הדיסטאלי, השן פחות נעה דרך החניכיים אלא יותר דוחקת אותם. בשלב הסופי של התנועה השן תחלק אם הפפילה לצד בוקלי וצד פלטלי.
יווצר קמט בין הפפילה הדיסטלית והאפיתל הסמוך שנוצר מהתקפלות של האפיתל. (תמונה 5).
ניתן ליצור אנלוגיה בין האפיתל המקיף את השן לשטיח עבה המקיף עמוד.
כשהעמוד נע, השטיח מתנתק בצד אחד וחושף את שמתחתיו ובצד השני השטיח נערם ומתקפל.
אנלוגיה זו לא ממש מדויקת כיוון שהאפיתל מחובר לשן במעין טבעת שהיא ה epithelial attachment והכתם האדום הנוצר הוא תוצר של קילוף הטבעת.
הכתם האדום חסר את השיכבה המקורנת המכסה ועוביו מספר תאים בלבד.
ניתן לצפות כי ה reduced enamel epithelium המקולף מפני שטח השן יהיה אדום מבריק כיוון שהוא דק ומאותה סיבה גם יהיה נמוך מיתר החניכיים. אם תנועת השן היא איטית ה אפיתל האורלי פולש אל ה reduced enamel epithelium, כפי שמתקבל בתהליך ריפוי של מכתשית, וייחודיות הצבע והטקסטורה של הכתם נעלמת.
אלו תהליכים חולפים – רטרקציה של השן האנטריורית לכתם האדום, שוב תפרוש את האפיתל ובתום הטיפול ישארו מעט שינויים על פני השטח למעט קפל קטן דיסטלית לשן.
בשל הקשר האדוק בין החניכיים והרקמות שתחתם, כשהשן עוברת תנועה אורתודנטית היא אינה עוברת דרך האפיתל יותר משהיא עוברת דרך סיבי הקולגן של הרקמות מתחת לחניכיים.
השיניים המתוארים כאן הם גורם עיקרי ל relapse – זהו הביטוי על פני השטח להתנגדות הסיבים התת חניכיים לעבור שינוי .
סיכום
כאשר השן עוברת תנועה אורתודנטית ניתן להבחין בשינויים על פני שטח החניכיים.
ניתן להבחין בשינויים אלו במהלך טיפול שגרתי ובמודלים.
במחקר זה הבחינו בארבעה שלבים : לפני העקירה, מייד לאחרי העקירה,תנועה דיסטאלית של השן עד להתנתקות של החניכיים בצד המזיאלי ויצירה של כתם אדום. מראה החניכיים בצד המזיאלי הוא מגוון.
נראה כי מקור הכתם הוא בקילוף של reduced enamel epithelium מהשן.
